RENSEIGNEMENTS À FOURNIR POUR ADHÉRER À L’ASSOCIATION RÉSONANCES-INFLUENCES
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MERCI D’ÉCRIRE VOS COORDONNÉES EN LETTRES MASJUSCULES
IMPORTANT : Un accord parental est obligatoire pour les personnes mineures !

Tous ces renseignements resteront confidentiels, mais sont nécessaires à l’établissement de certains dossiers que vous nous demanderez au cours de votre adhésion.
Votre Nom :
Votre Prénom :
Votre Date de Naissance :
Votre Lieu de Naissance :
Votre Heure locale de Naissance :
Votre Adresse :
Votre Code Postal :
Votre Commune :
Votre Pays :
Votre E-mail :
Votre Signature :
 
"Ma cotisation annuelle s’élève à 18 €uro. Je la règle par chèque bancaire ou postal à l’ordre de RÉSONANCES- INFLUENCES. Elle est valable un an de date à date. J’imprime ce bulletin d’inscription. Je le remplis le plus complètement possible. Je joins un chèque du montant indiqué ci-dessus, et j’expédie le tout à :

RÉSONANCES INFLUENCES - 66, rue Alexandre FOURNY - 44 230 Saint Sébastien sur Loire - France
Je recevrai un reçu justifiant mon adhésion."

Tous les membres de RÉSONANCES-INFLUENCES sont heureux vous accueillir au sein de l’association !


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